სკლეროდერმია

სკლეროდერმია ქრონილული მულტისისტემური აუტოიმუნური დაავადებაა რომელიც ხასიათდება მცირე ზომის არტერიების, მიკროსისხლძარღვების, ფიბრობლასტების  დაზიანებით, კოლაგენის დაგროვებით (ფიბროზი)  და ნაწიბურების განვითარებით კანზე კანქვეშ და შინაგან ორგანოებში. 

• პირველად ჰიპოკრატემ აღწერა როგორც გასქელებული კანი ,
• Carlo Curzio-მოგვაწოდა დეტალური აღწერილობა.
•  ბატისტა ფანტონეტიმ უწოდა დაავადებას „სკლეროდერმია“ 
• Robert H. Goetzმა მიაკუთვნა სისტემურ დაავადებას.  

განარჩევენ 2 ფორმას :

1. ლოკალიზებული  - უფრო ხშირია ბავშვებში, კლასიფიკაციით იგი ორი სახისაა morphea და linear (რგოლისებრი და ხაზოვანი). ასევე ხმლის ჩანაჭდევი
2. სისტემური-წარმოადგენს მძიმე დაავადებას ხშირად ლეტალური გამოსავლით. მას ასევე ეძახიან Diffuse-დიფუზური limited-ლიმიტირებული, CREST-კრესტ (Cალალცინოზი,Rეინო,Eზოფაგიტი,Sკლეროდაქტილია,Tელეანგექტაზია) 
3. overlap-თანდართული.

  სიტყვა სკლერო დერმა გამკვრივებულ კანს ნიშნავს და დაავადების ყველა ფორმისთვის აუცილებელი გამოვლინებაა. მსოფლიოში დაახლოებით 4-12 მდე  დაავადებული იბადება 1 მილიონში ყოველწლიურად. სავარაუდო ფაქტოერბია:  ასაკი (პიკი 36-65)  სქესი ქალი:კაცი=3-12:1 გენეტიკური ფონი,

ქიმიური ფაქტორები: სილიციუმი, ვინილის ქლორიდი, ციკლოეთილენი, ქვანახშირის და ოქროს მაღაროს მტვერი, დასხივება, რადიოთერაპია,  ნარკოტიკები

ლოკალიზებული სკლეროდერმიის უბანში შეინიშნება ღრმა ან ზედაპირული ცვილისებური გამკვრივება რომელსაც გარსერითემული ან მოლურჯო ელფერის არშია აკრავს , რაც შეიძლება ერთადერთი გამოვლინება იყოს. ადრეულ შეშუპებას და ერითემას შემდგომში მოყვება ინდურაცია , ჰიპო ან ჰიპერპიგმენტაცია  და ატროფია. ინდურაციის ფაზაში კანი ნაკლებ ელასტიური დაჭიმული და ცვილესებურია. პროცესის ღრმა მიმდინარეობისას  ზიანდება კუნთი ხმლის ჩანაჭდევის დროს ძვალიც კი. რგოლოსებრი ფორმა შეიზლება სხეულის ნებისმიერ ადგილზე აისახოს ხაზოვანი ფორმა კი ძირითადად კიდურებსა და თავის მიდამოშია. ხმლის ჩანაჭდევის სიმპტომს თან ახლავს  ჰემოფაციალური ატროფია, იპსილატერალური უვეიტი, კრუნჩხვები და Parry Romberg ის  სინდრომი (მობილური კანი ატროფიის ფონზე)  ხშირია ართრალგია სინოვიტი და კონტრაქტურები.

    ბავშვებში ლოკალიზებული სკლეროდერმია უფრო ხშირია ვიდრე სისტემური. მან შეიძლება გამოიწვიოს ზრდისა და სახსრების პრობლემა. ლოკალური სკლეროდერმია განუკურნებადი დაავადებაა, მაგრამ იგი ადვილად ემორჩილება მკურნალობას რაც მკვეთრად ამცირებს სიმპტომატიკას.  დაავადება შეიძლება რემისიაში გადავიდეს თავისით. შეზღუდული morphea რამდენიმე წელიწადში გადადის რემისიაში ხოლო ხაზოვანი, განსაკუთრებით ხანჯლის ჩანაჭდევი სკალპსა და შუბლძე შეიძლება მთელი ბავშვობის მანძილზე აქტიური იყოს . პციენტები ღრმა ქსოვილოვანი დაძიანებით ვალდებულნი არიან მონიტორინგისა. ლოკალური სკლეროდერმა შეიძლება ნებისმიერ ასაკში მოხდეს განურჩევლად რასისა, მაგრამ უფრო ხშირად ის კავკასიელებს ემართებათ ასევე უმეტესად გოგონები ავადდებიან. დაავადება გადამდები არაა იგი არც დედით შვილზე გადადის და არც გენეტიკურადაა დეტერმინებული. მისი გამომწვევი ფაქტორი უცნობია, გარემო ფაქტორები, ტრამვა, მოწევა ქიმიური მოწამვლა შეიძლება თამაშობდნენ როლს მის განვითარებაში.

   Morfea- როგორც წესი, იწყება, როგორც ლოკალური, მოყვითალო ან სპილოძვლის ფერის ხისტი, მშრალი კანი. შემდეგში იგი ხდება მყარი ოდნავ დეპრესიული, ოვალური ფორმის, რომელიც, როგორც წესი, მოთეთრო ან მოყვითალოა ცენტრში, გარშემორტყმული მოვარდისფრო ან purplish halo. მისი ტიპებია :კლინიკური გამოვლინება/ ლოკალიზაცია

Bullous Morphea                                  ბულოზური Morphea                                      

Deep Morphea                                      ღრმა Morphea

Dermatitis Artefacta                             არტეფაქტული  დერმატიტი                         

Generalized Morphea                           გენერალიზებული Morphea                          

Guttate Morphe                                    წვეთისებრი  Morphea

Keloid Morphea                                    კელოიდური Morphea                                    

Morphea Profunda (Subcutaneous)     (კანქვეშა)Morphea                                            

Pansclerotic Morphea                           პანსკლეროზული   Morphea   

         

   Linear  დაზიანება მოიცავს კანს, კანქვეშა ქსოვილს, კუნთებსა და ძვალს. შეიძლება გავრცელებული იყოს სახეს, მხრებსა და Blaschko's  ხაზებზე სავარაუდოდ ამ ხაზების მიდამოში უჯრედები არიან მოზაიკურ მდგომარეობაში და ტრიგერის ზემოქმედებით შეიძლება გადაგვარდეს პათოლოგიად. 

    En Coup de Sabre  ხმლის ჩანაჭდევი რომელიც ხასიათდება:ჰემოფაციალური ატროფია, იპსილატერალური უვეიტი კრუნჩხვები და Parry Romberg ის  სინდრომი.

ლოკალიზებული სკლეროდერმა საკმაოდ იშვიათი დაავადებაა , რამდენი ბავშვია დაავადებული ზუსტი ციფრი არ არსებობს მაგრამ სავარაუდო მონაცემები ასეთია 100 000 დან 50. მისი დიაგნოსტიკა დამოკიდებულია დამახასიათებელ ხასიათზე გავრცელებასა და სიღრმეზე. იკვლევენ  პაციენტის ისტორიას ,ანთებით პროცესში კანის ჩართულობას და საბოლოოდ ბიოფსიით ამყარებენ დიაგნოზს. X-სხივების და კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) Scans გამოიყენება ძვლის დარღვევების სადიაგნოსტიკოდ . Thermography-ას  შეუძლია აღმოაჩინოს ტემპერატურის სხვაობა დაზიანებულ და ნორმალურ ქსოვილს შორის. ულტრაბგერითი და მაგნიტური რეზონანსული გრაფიკა (MRI) გამოიყენება  რბილი ქსოვილების შესაფასებლად. ზედაპირული პათოლოგისას სამკურნალოდ მოწოდებულია  ტოპიკური კორტიკოსტეროიდები ან ულტრაიისფერი სხივები ხოლო უფრო ღრმად მდებარე პროცესებისას გამოიყენება სისტემური მკურნალობა მეტოტრექსატის და კორტიკოსტეროიდების კომბინაციით, რაც აფერხებს პროცესს და  იწვევს კანის მნიშვნელოვან დარბილებას. სხვა იმუნოსუპრესანტებია: mycophenolate mofetil, cyclosporine და tacrolimus.

ფიზიკური და ოკუპაციური თერაპია გამოიყენაბა დასუსტებული კუნთებისა და სახსრების ფუნქციის აღსადგენად. ქიურგიული ჩარევა არაა რეკომენდირებული როდესაც დაავადება აქტიურია , ქირურგიული ჩარევის ჩვენებას გაუსაძლისი ტკივილი და სახის დეფექტები წარმოადგენს. სახის დეფექტებისთვის დასაშვებია ასევე  მაკიაჟის წასმა. მიუხედავათ რემისიისა საჭიროა ყურადღება რადგან ხაზოვან სკლეროდერმიას ახასიათბს რეაქტივაცია.

სისტემური სკლეროდერმია

ხასიათდება ხანგრძლივი და მძიმე მიმდინარეობით, რეციდივებისა და რემისიების ფაზათა მონაცვლეობით.ახასიათებს  წვრილი სისხლძარღვების ობლიტერაცია  და შინაგანი ორგანოების ფიბროზი. უმეტესად მიმდინარეობს ქრონიკულად და მთავრდება ლეტალობით. ინიციალურ სტადიაზე ვლინდება პროქსიმალურიდან დორსალური მიმართულებით შეშუპება თანმხლები ინდურაციითა და ფიბროზით. კანქვეშა ცხიმის განლევა, საოფლე ჯირკვლებისა და თმის ფოლიკულების  ატროფია. მოგვიანებით კანი  გამკვრივებულ და ცვილისებრ შესახედაობას ღებულობს. ხდება ბარძაყის, იდაყვის და მუხლის  სახსრების კონტრაქტურა, კუნთების ატროფია და სისუსტე. ვითარდება კანქვეშა კალციფიკატები. ანთების შემდგომ ჰიპერ და ჰიპო პიგმენტირებული ადგილების მონაცვლეობა ქმნის  მარილ და პილპილმოყრილი  უბნის წარმოსახვას..

   სისტემური სკლეროდერმია იყოფა 2 სუბტიპად: ლიმიტირებული და გენერალიზებული. მათი განსხვავება დაფუძნებულია იმაზე, თუ სხეულის რა რეგიონია ჩართული პათოლოგიაში. ლიმიტირებულისას (კრესტი) ზიანდება თავი ,თითები, მტევანი , წინახმარი, იდაყვი , ტერფი, წვივი (სხეულის დისტალური ნაწილები)  ხოლო გენერალიზებულისას პროცესი მოიცავს მთელს სხეულს.

   

უცნობი ფაქტორების ზემოქმედებით ხდება ენდოთელური უჯრედების აქტივაცია , სისხლძარღვთა დაზაინება და ლოკარუი ანთბის განვითარება. ანთბაში ჩაერთვებიან მონოციტები და ლიმფოციტები, მათი მოქმედებით აქტიურდება ფიბრობლასტები, რომლებიც ჰიპერაქტიურად განაგრძობენ ექსტრაცელულური მატრიქსის(კოლაგენის) წარმოქმნას რომელიც ლაგდება კანქვეშ და იწვევს მის სკლეროზს. ეს პროცესი თვითმართვად ფიბროზადაა წოდებული. სისხლძარღვოვანი დაზიანება ხდება მანამ სანამ დაავადება კლინიკურად გამომღავნდება .ენდოთელიუმი სისხლძარღვთა შეკუმშვა-მოდუნებას (ტონუსს) აკონტროლებს ენდოთელიუმწარმოებული ვაზოაქტიური ნივთიერებებით, პროსტაგლანდინებით( PG) , ენდოთელ წარმოებული რელაქსაციური ფაქტორით (EDRF),NO ოქსიდით და ენდოთელინით. სკლერორმიის დროს სისხლის შრატში შემცირებულია პროსტაციკლინებისა და აზოტის რაოდენობა რის გამოც დაქვეითბულია გლუვი კუნთბის მოდუნების პროცესი. რაც ხელს უწყობს ვაზოსპაზმს და  კუნთის ჰიპერტროფიას. ასევე შეინიშნება ენდოთელის ფუნქციური ცვლილებები. გაზრდილია ვაზორეაქტიული და ადჰეზიური მოლეკულების წარმოება, შეცვლილია ბალანსი ჰემოსტატიკებსა და ფიბრინოლიზურ საშუალებებს შორის  ასევე  გასქელებულია სისხლძარღვის კედელი. ძირითადი ცვლილებები კანისა და შინაგან ორგანოთა მიკროცირკულაციაშია. ეს პროცესი იწვევს მიკროსისხლძარღვთა საბოლოო ობლიტერაციას და იშემიას.

   Endothelin-1  მნიშვნელოვან როლს თამაშობს სკლეროდერმიის პათოგენეზში. მისი დონე მომატებულია სკლეროდერმია ასოცირებული ფილტვის ჰიპერტენზიისადა რეინოს დროს . ბრონქოალვეოლური ლავაჟის (ამონარეცხი) კვლევისას ენდოთელინ 1 ნაპოვნია პრე და სკლეროდერმიით დაავადებულებში. ასევე საყურადღებოა profibrotic factor, პროფიბრობლასტური ფაქტორი. რომელიც ირიბადაა ჩართული სისტემურ სკლეროზში TGF-β1 სახით. იგი ძირითადი ფაქტორია კანითა და ფილტვის ფორმით დაავადებულ პაციენტებში. თავდაპირველ სტადიაზე ჩნდება TGF-β1 რეცეპტორები ხოლო შემდეგ თავად TGF-β1 აქტივდება. სხვა ზრდის ფაქტორები რომლების ასევე მონაწილეობენ პროცესში არაინ: შემაერთებელი ქსოვილის ზრდის ფაქტორი (CTGF), თრომბოციტების ზრდის ფაქტორი და ბეტა ქემოკინის მონოციტული ქემოატრაქტანტი MCP-1 და MCP-3. ასევე შესაძლოა გამოვლინდეს სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი (TNF) –α ყველა ეს ფაქტორი მნიშვნელოვანია ადრეული პათოგენეზის დიაგნოსტიკისთვის.

კლინიკური მანიფესტაცია (მცირე კრიტერიუმები)

კანისმიერი

დიფუზური ედემა (ადრეული სტადია) პროგრესული გამკვრივება სკლეროდაქტილია კალციფიკაცია ტელეანგექტაზია თითის წყლულები კონტრაქტურა ჰიპერ-ჰიპო პიგმენტაცია (მარილი და პილპილი) სპეციფიური სახე ლიპოდერმატოლიზისი

სისხლძარღვებისმიერი

Raynaud's ფენომენი ფრჩხილქვეშა კაპილარული ცვლილებები თითების იშემია და წყლული ვასკულიტური ფეხის წყლული (იშვიათია)

ფილტვისმიერი

ფილტვების ინტერსტიციული დაავადება, ალვეოლიტი და ინტერსტიციული ფიბროზი ფილტვის ჰიპერტენზია ასპირაციული პნევმონია (განმეორებადი რეფლუქსის ფონზე) გულმკერდის კედლების რესტრიქცია სასუნთქი კუნთების სისუსტე

გულისმიერი

კკარდიომიოპათია (სისტოლური/დიასტოლური დიზფუნქცია) გულის შეგუბებითი უკმარისობა გამტარობის დეფექტი პარკუჭოვანი გამტარობის პათოლოგიები არითმიები ბლოკადები პერიკარდიტი ან პერიკარდიალური გამონაჟონი (მოსალოდნელ თირკმლის კრიზისი)

თირკმელისმიერი

სკლეროდერმიული კრიზისი (ჰიპერტენზია, უკმარისობა)

ძვალკუნთოვანი და რევმატოლოგიური

ართრალგია მყესების ხახუნის ხმიანობა ართრიტი, ეროზიული ართროპათია (იშვიათია) მიოზიტი, მიოპათია ოსტეოლიზისი

გასტროინტერსტინული

გასტროეზოფაგური რეფლუქსი პერისტალტიკის დაქვეითება, ადრეული სტაზი, ფსევდოობსტრუქცია საყლაპავის სტრიქტურა ადენოკარცინომა Barrett's საყლაპავი (იშვიათი) Watermelon stomach (ანტრალური სისხლძარღვების ექტაზია): რკინადეფიციტული ანემია მალაბსორბციული დიარეა, ალტერნატიული დიარეა და შეკრულობა მეგაკოლონი (იშვიათი) დივერტიკულოზი (ჩვეულებრივ ასიმპტომური) პირველადი ბილიარული ციროზი ანალური შეუკავებლობა

ენდოკრინული

ჰიპოთირეოდიზმი ნევროლოგიური მაჯის გვირაბის სინდრომი სამწვერა ნერვის ნევრალგია

დიაგნოზი

   16 წლამდე ბავშვებში დიაგნოზის დასასმელად საჭიროა ერთი დიდი და მინიმუმ ორი მცირე კრიტერიუმის მანიფესტაცია. დიდი კრიტერიუმი აუცილებელია იგი მოიცავს სკლეროზსა და ინდურაციას   დიაგნოზირებისას ფართოდ გამოიყენება მოდიფიცირებული Rodnan-ის კანის ქულობრივი შეფასების ტესტი . (MRSS) ტესტის მიხედვით კანზე გამოყოფენ 17 ადგილს თითებს , ხელებს, წინამხარსs, მხარს, ტერფს, ფეხს, ბარძაყს (სიმეტრიულად). ასევე სახეს, გულმკერდს ,და მუცელს. თითოეული მათგანის მდგომარეობა ფასდება 0-3 მდე.

 0=ცვლილებები არაა,

 1 = კანის მსუბუქი გასქელება  

 2 =  კანისზომიერი გასქელება  

 3 = კანის მძიმე ხარისხის გასქელება.

 მათი რაოდემობა ჯამდება (0-51) საყურადღებოა ანემია, ლეიკოციტოზი და ეოზინოფილია, მაღალი ANA ტიტრი და ანტი Scl 70 (ანტიცხეულებზე ანტიტროპოიზომერაზა) 10 დადებითი ტესტი ასევე რადიოლოგიური კვლევა შინაგან ორგანოთა ჩართულობის გასაგებად.

დიფერენციალური დიაგნოზი

   უპირველეს ყოვლისა თავად მისი ფორმების დიფერენცირებაა საჭირო.

• შემაერთებელი ქსოვილის შერეული დაავადება
• ტრანსპლანტანტი მასპინძლის წინააღმდეგ
• ნეფროგენული  სისტემური ფიბროზი (ადრე ცნობილი როგორც ფიბროზული დერმოპათია)
• დიაბეტური სკლეროდერმა
•  Shulman­ ის სინდრომი
• ეოზინოფილია-მიალგია სინდრომი
• აკროდერმატიტი (ლაიმის დაავადების)
• პარაპროტეინემიასთან ასოცირებული სკლერომიქსედემა

პროგნოზი ძალიან ვარიაბელური და რთულია. დიფუზურისას 5 წლიანი სიცოცხლის ხანგრძლივვობა დაახლოებით 70% ლიმიტირებულისას 90%, ხოლო 10 წლიანი 50% და 70 %.  ლეტალობის მთავარი მიზეზები გულის უკმარისობა, რენული კრიზი და პულმონური ფიბროზია.

მკურნალობა

მოდიფიცირებული ინტერვენცია : პენიცილამინი, მეთოტრექსატი, Mycophenolate mofetil იმუნოსუპრესიული აგენტები ციკლოსპორინი IFN-Y, რეკომბინირებული რელაქსინები, კორტიკოსტეროიდები და სიმპტომური ორგანოსპეციფიკური მკურნალობა.